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呼伦贝尔市按病种付费实施方案
发布日期:2018-10-29   点 击 数:18 


   为进一步深化基本医疗保险支付方式改革,强化医保对医疗服务双方的引导、制约作用,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发[2017]55号)和《内蒙古自治区人力资源和社会保障厅、卫生和计划生育委员会关于进一步做好基本医疗保险按病种付费工作的通知》(内人社办发[2018]219号)精神,制定本实施方案。
一、  指导思想
   紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,加快推进按病种付费方式改革工作,进一步完善医疗服务定价机制,规范医疗服务行为,促进医疗机构建立合理成本约束机制,有效控制医疗费用不合理增长,合理合规支出医疗保险基金,降低群众个人费用负担,着力缓解群众看病难、看病贵问题。
二、  实施范围
   在全市二级及以上公立医院开展,其它定点医疗机构参照执行。2018年年底前,单病种付费覆盖所以二级及以上公立医院。
三、   指导原则
(一)统一制定医保付费病种支付标准。根据《内蒙古自治区基本医疗保险按病种付费改革试行办法的通知》和《内蒙古自治区人力资源和社会保障厅、卫生和计划生育委员会关于进一步推进基本医疗保险按病种付费改革工作的通知》确定的单病种定额标准为最高指导价格,结合医保基金运行情况,按照《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格(2018修订版)》,充分考虑医疗服务成本、既往实际发生的合理费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平,结合病种主要操作和治疗方式,通过与医疗机构协议谈判合理确定病种付费支付标准。根据医药价格变化、适宜技术服务应用情况以及医保基金运行情况,适时调整医保支付标准。
(二)合理确定病种。开展以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主,包含部分日间手术及符合条件的西医和蒙中医门诊治疗的按病种付费。选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病作为按病种付费病种。2018年底前,在全市实行按病种收付费的病种数量不少于200个。
(三)变异控制。凡符合单病种付费病种者一律纳入单病种付费管理,不纳入或中途退出者均为变异病例。各医院要严格控制变异率,所确定病种的变异率不得超过15%(变异率为诊断符合确定病种而因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与主要诊断符合单病种付费病种总数的比值),即凡是二级及以上公立定点医疗机构单病种付费范围内病例数实行单病种付费的比例必须达到85%。
(四)定额包干。对实行按单病种付费的患者治愈出院时,定点机构要按照公布的单病种付费标准予以结算,参保人员只承担付费标准以内的20%,不再另收其它费用。住院费用未超过病种付费标准的,则按该病种付费标准结算,超过病种付费标准的费用,由定点医疗机构自行负担。
(五)统一监管。由各级卫计、人社部门负责监管各级医院实施情况,包括医院是否严格执行临床路径、变异率是否超出规定范围等,并对全市单病种付费工作进行监督、检查和评估,确保医疗机构和医务人员按要求合理诊治病人。
(六)绩效考核。各医院要将单病种付费实施情况纳入年度目标责任考核,制定内部管控和激励约束机制,调整内部分配制定,调动相应科室、医护人员实行单病种付费的积极性。
四、保障措施
 (一)建立领导机制。为保证单病种付费工作的顺利实施,成立单病种付费工作领导小组。工作领导小组成员单位及相关科室主要负责人分别联系定点公立医院,加强指导,并将该项工作的实施情况纳入公立医院综合改革年度目标考核体系,确保单病种付费工作顺利推进。
  (二)建立健全谈判协商机制。健全医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制,通过与区域内定点医疗机构、按医疗机构级别类型、医联体整体组团谈判协商,合理确定总额控制指标、病种支付定额、支付标准、费用分担比例、医疗服务内容、考核指标、激励机制和支付结算方式等。
  (三)建立价格监控机制。医保经办机构监管部门要将各医院是否按照核定价格收费作为监管的重点,将按病种付费纳入协议管理。除规定收费内容外,不得向患者收取其他任何费用。严禁医院将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外,变相增加患者自费费用。
  (四)坚持患者知情同意。主要诊断及主要操作、治疗方式符合单病种付费病种的住院患者均应纳入单病种付费管理,但事先应征求患者意见。医院不得以年龄、健康状况等为由将符合条件的患者拒于单病种付费管理之外。若患者在治疗过程中出现并发症等情况,医院应及时告知患者并退出单病种付费管理程序。
  (五)确保医疗质量。各级卫计部门负责组织各医院开展确定病种的临床路径。各医院应严格执行国家有关医疗技术规范,确保医疗服务质量。各医院对接诊患者实行首诊负责制,不得简化诊疗过程或分解住院次数。
  五、工作要求
  实行单病种付费是深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容,是缓解群众看病就医负担的有效举措,对进一步规范医疗行为,控制医药费用的不合理增长,提高参保人员的医疗保障水平具有重大意义。各级卫计、人社部门要根据方案的工作要求和任务分工,加强协调,密切合作,强化对单病种付费工作的日常监管与督导,推动单病种付费工作扎实开展。各有关部门、各医院要进一步提高认识,加强对单病种付费工作的领导与指导,采取切实有效措施,确保单病种付费工作顺利实施。
    本《实施方案》自2018年10月起执行。
 
 
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