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人保财险城乡居民意外伤害医疗住院保险理赔服务流程
发布日期:2018-12-4   点 击 数:1399 


    为进一步加强呼伦贝尔市城乡居民大病医疗无责或无法认定责任的意外伤害住院医药费用结报补偿的规范管理”维护参保居民的正当权益,确保城乡居民统筹基金支付的合理有效,制定本流程。
一、案件受理:
   被保险人或被保险人家属应在出险后 48小时内拨打我 公司全国统一报案电话95518—1 ,报案时需简单描述出险时 间,地点及原因等。
查勘员在接到调度电话后,15分钟内会与报案人取得联系,初步了解出险情况,并在 48小时内,赶赴现场及医院等地实地调查。
二、案件调查:
为方便被保险人出险后办理理赔事宜,我公司在 12个县市区均设立服务网点,具体如下表。
 呼伦贝尔保险理赔服务人员
服务机构
服务区域
服务人员
服务联系方式
呼伦贝尔市分公司
海拉尔区
葛朕
18804709839
呼伦贝尔市分公司
海拉尔区
孔祥西
18804709963
扎兰屯支公司
扎兰屯市
魏永亮
13384708773
牙克石支公司
牙克石市
许金浩
15248745104
根河支公司
根河市
李霞
18804709681
额尔古纳支公司
额尔古纳市
高超
18804709866
阿荣旗支公司
阿荣旗
李颖
13327009949
莫旗支公司
莫旗
秦玉华
18804700371
鄂伦春支公司
鄂伦春旗
曹岭国
18646333338
鄂温克支公司
鄂温克旗
白明
13704709357
新右旗支公司
新右旗
金慧
13644704374
新左旗支公司
新左旗
都喜
18804709925
陈旗支公司
陈旗
宋盼盼
18247026555
    各旗县理赔服务人员接到 95518调度后,将及时赶赴就诊医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请支付者居住、用工等地进行调查核实,并在 3-7个 工作日内完成调查取证 等工作,出具调查报告。如出现重大、疑难案件将由理赔服务人员和市公司社保团队人员协同调查认定,时限适当延长。
    理赔服务人员对重大复杂的或有疑问的案件,将走访有 关现场见证人或知情人,核实真相,做好询问记录,并由被询问人过目签字。调查过程中将进行必要的拍照取证。查勘员根据调查情况,认真细致的缮制理赔调查报告,一并移交给社保服务团队。
三、案件赔付
    意外伤害认定采取属地管理原则,不实行即时结报,需参 保人先行垫付。经意外伤害责任调查认定,符合城乡居民医疗保险意外伤害报销范围,由本人或代理人将有关证明材料上报至各旗市区医保局大病联合办公室,由大病联合办进行审核,需要提交的材料如下:患者身份证或户口簿、医疗保险证、当次入院病历、出院诊断证明、住院原始发票、住院费用汇总清单、《呼伦贝尔市城乡居民医疗保险意外伤害责任调查认定审批表》、《理赔调查报告》、《理赔调查记录表》和有关证明材料等。
    在意外伤害参保人申请资料齐全的情况下,我公司社保大病团队理算岗将在 10个工作日内结案,通过银行转账直接支付给意外伤害参保人。若有关证明或材料不完整,我公司将以书面方式通知意外伤害参保人应补充提供的有关证明或材料。不属于保险责任的,我公司将自做出核定之日起 3个工作日内向意外伤害参保人发出拒绝给付保险金通知书 ,并 说明理由。
 四、温馨提示 :
  根据保险合同约定,以下13种情况为除外责任:
(一)因违章违法驾驶交通工具、交通肇事造成的交通事故所发生的医疗费用;
(二)从事非法活动过程中,如肇事斗殴、吸用毒品、非法生产经营及其他违法乱纪行为所产生的身体伤害;
(三)从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动造成的伤害;
(四)因酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、自杀(抑郁症)、 家庭暴力等造成的伤害所发生的医疗费用;
(五)因医疗事故、工伤事故(含雇工帮工致伤)等有第三者承担的或其他责任事故造成的意外伤害所发生的医疗费用;
 (六)因酒后驾驶机动车辆以及从事非法营运等违反道路交通安全法规造成的伤害;
(七)有第三方责任人动物咬伤造成的意外伤害产生的医疗费用;
(八)因违法犯罪而受到的伤害及其他责任事故的产生的医疗费用;
(九)在公共场所就餐发生的食物中毒;
(十)个人之间或个人与用人单位之间形成劳务关系性质所造成的伤害。
(十一)因参保人员未按照居民管理规定报案或延迟报案,导致商业保险公司无法鉴定保险事故的。
(十二)在国外或港、澳、台地区就医发生的医药费用;
(十三)因战争、地震等自然危害等原因造成疾病大规模爆 发而产生的医疗费用。
四、城乡居民大病保险业务咨询电话
 呼伦贝尔市社会医疗保险事业部:0470-8223113  0470-8231332
 
 
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